ビジスタ復活祭×福岡トキメキ★toナイト参加者募集!

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ビジスタ復活祭×福岡トキメキ★toナイト参加者募集!

■日時
3/6(水)第一部18:30〜 第二部20:30〜
■場所
第一部アクロス福岡 第二部PLUG(中洲)
■参加料金
第一部3,000円 第二部男性4,000円・女性3,500円

※下記の項目にご記入下さい。
参加者は抽選にて決定致しますので、ご当選の方へのみご連絡致します。
※お1人さま1回のお申込でお願いします。重複申込や名前を変えての申込に困っています。
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■ご希望の参加部※複数選択可 【必須】
第一部
第二部


■性別を教えてください  【必須】
男性
女性


■代表者様の氏名 カタカナ&スペース 例)メサヤマ ハナコ 【必須】



■代表者様氏名 ※漢字&スペース 例)目佐山 花子 【必須】



■代表者様のご年齢 ※ 半角数字 【必須】



■代表者様の生年月日 ※西暦で記入 昭和55年2月2日⇒19800202 【必須】



■代表者様の携帯電話番号  ※「-」ハイフンは不要 【必須】



■代表者様のメールアドレス 【必須】



■代表者様の勤務先 ※勤務先名がない方は、具体的に家事手伝い、休職中と記入してください。(20文字以内) 【必須】



■代表者様の役職 【必須】



■ご参加人数(自分含め)  4人以下でお申込下さい 【必須】



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